1. Wanneer gaat u meestal naar bed? (bv. 23:00)

2. Hoelang duurt het meestal voordat u in slaap valt? (in minuten)

3. Wanneer staat u meestal op in de ochtend? (bv. 07:00)

4. Hoeveel uur slaapt u daadwerkelijk per nacht?

5. Hoe vaak heeft u moeite met slapen vanwege de volgende redenen: a. Kunt niet binnen 30 minuten in slaap vallen Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week b. Wordt wakker midden in de nacht of vroeg in de ochtend Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week c. Moet opstaan om naar het toilet te gaan Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week d. Kan niet comfortabel ademen Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week e. Snurkt of hoest luid Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week f. Voelt zich te koud Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week g. Voelt zich te warm Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week h. Heeft nare dromen Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week i. Heeft pijn Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week j. Andere redenen (specificeer):

6. Hoe vaak heeft u medicijnen gebruikt om in slaap te komen? Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week

7. Hoe vaak had u moeite om wakker te blijven tijdens dagelijkse activiteiten? Nooit Minder dan één keer per week Een of twee keer per week Drie of meer keer per week

8. Hoeveel moeite had u om enthousiasme te behouden om dingen te doen? Geen probleem Klein probleem Matig probleem Ernstig probleem

9. Hoe beoordeelt u de kwaliteit van uw slaap in het algemeen? Zeer goed Redelijk goed Redelijk slecht Zeer slecht