Intakeformulier Online coaching 1Algemene Gegevens2Doel en status3Trainingspecifiek4Mindset5Voedingspecifiek6Genetische potentie en statistieken Algemene gegevensNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode ContactgegevensMobiel*E-mailadres* Aanvullende vragenHoe ben je bij Lift Up Club terecht gekomen?* Via coach Nina Via coach Luc Via coach Kevin Google Facebook Instagram Vrienden Evenement Doel & statusWat zijn jouw persoonlijke doelen?*Waarom is het belangrijk voor je om jouw doelen te behalen? Wat is het verschil tussen nu en de situatie die je graag wilt zien? Wat heb je in het verleden al gedaan om jouw doelen te behalen en wat verwacht je dat er nu anders zal zijn?Als je een keuze zou moeten maken uit onderstaande richtingen, welke past dan het meest bij jouw doelen?*Focus op gewichtsverliesFocus op vet verlagen en spierbehoudFocus op gezond onderhouden van lichaamsgewichtFocus op trainingsprestatiesFocus op spiergroei en minimale vet toenameFocus op gewichtstoenameGeef hieronder jouw medische geschiedenis in chronologische volgorde weer:*Denk aan ziekenhuisopnames, operaties, allergieën, voedselintoleranties, zwangerschap, infecties en trauma’s.Ben je recent (afgelopen 3 maanden) opgenomen in een ziekenhuis of heb je andere significante medische ondersteuning nodig gehad?* Ja Nee Wat voor medische ondersteuning heb je ontvangen?Heb je de afgelopen 2 jaar te maken gehad met een zwangerschap of operatie?* Ja Nee Hoe verliep de zwangerschap of operatie?Heb je momenteel of in het verleden last gehad van medische of psychische aandoeningen die invloed kunnen hebben op onze samenwerking?* Ja Nee Kun je meer vertellen over je medische of psychische aandoening?Gebruik je vormen van medicatie, suppletie of voeding die jouw trainingsprestaties of de effectiviteit van het door ons opgestelde voedingsadvies significant beïnvloeden?* Ja Nee Kun je meer vertellen over deze medicatie, suppletie of voeding?Antwoorden op de bovenstaande vragen worden alleen gedeeld met jouw eigen coach en vervolgens verwijdert.Heb je verder nog blessures, pijnklachten of beperkingen?* Ja Nee Kun je meer vertellen over je overige pijnklachten, blessures of beperkingen? TrainingspecifiekVertel eens iets over je ervaring met fysieke training en/of coaching:*Hoeveel jaar serieuze trainingservaring heb je (waarbij je zonder lange pauzes gesport hebt)? Hoe zagen de afgelopen 3 maanden er qua training uit? Wat is jouw huidige fysieke conditie en wat voor training volg je nu?Waar train je?* Thuis Buiten Commerciele sportschool Crossfit box Nog nergens Overige Upload hier je huidige trainingsschema Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: png, jpg, pdf, gif, xls, xlsx, docx, Max. bestandsgrootte: 50 MB, Max. aantal bestanden: 3. Hoeveel dagen in de week doe je aan krachttraining of sport?*01234567Hoeveel dagen in de week ben je van plan krachttraining of sport te gaan doen?* Heb je een bepaalde focus voor spiergroepen of oefeningen?*Welke spiergroepen zijn sterker en welke zwakker? Welke oefeningen kan of wil je niet doen? In welke oefeningen wil je uitblinken? Welke spiergroepen zijn belangrijk voor je?Wanneer je kijkt naar training en lichaamsbeweging wat vind je dan echt leuk en waar heb je een hekel aan?*Welke trainingsvormen, oefeningen en/of aanpakken vind je leuk of vreselijk en waarom? MindsetBen je bezig met het veranderen van jouw gedrag/een gewoonte?* Ja Nee Met wat voor gedrag/gewoonte veranderingen ben je momenteel al bezig?Heb je al eens eerder geprobeerd om jouw gedrag te veranderen?* Ja Nee Wat heb je in het verleden geprobeerd om je gedrag te veranderen en hoe ging dat?Wat is de reden dat je jouw gedrag/gewoontepatroon wil veranderen?Hoe is jouw slaapkwaliteit? 1 is slecht, 10 is perfect.*Denk hierbij aan inslapen, doorslapen en hoe je wakker wordt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hoeveel uur slaap je gemiddeld per dag?Minder dan 5 uurTussen de 5 tot 6 uurTussen de 6 tot 7 uurTussen de 7 tot 8 uurMeer dan 8 uurWat zijn jouw slaapgewoontes?*Denk hierbij aan wat je doet als je wakker wordt en voordat je naar bed gaat. Val je makkelijk in slaap, wordt je vaak wakker? Voel je je fit als je in de ochtend wakker wordt? Heb je een wekker nodig?Wat voor werk doe je en hoeveel uur per week houdt dat je bezig?Vind je jouw werk leuk en heeft het invloed op jouw te behalen doelen?Is er ruimte om te trainen en je aan jouw voeding te houden?Als je een cijfer zou moeten geven aan je huidige energieniveau wat zou dat dan zijn? (1 is slecht, 10 is goed)1 (slecht)2 (slecht)3 (slecht)4 (slecht)5 (slecht)6 (Kan beter)7 (Kan beter)8 (Kan beter)9 (Goed)10 (Goed)Hoe zou je jouw dagelijkse activiteitenniveau beschrijven:* Sedentair ( bijvoorbeeld kantoorbaan ) Licht actief ( Bijvoorbeeld het uitlaten van de hond meerdere malen per dag, of boodschappen doen op de fiets ) Actief ( Gedurende het overschot van de dag op de been zijn ) Zeer Actief ( Werkt met veel fysieke arbeid ) Welke sport beoefen je buiten fitness? Geen training Lichte training/sport (wandelen, golf, yoga, pilates) Matig intensieve training/sport (fitness, krachttraining, zwemmen, hardlopen (joggen),paardrijden, fietsen (15 km/u)) Gemiddeld intensieve training/sport (Groepslessen, voetbal, tennis, hockey, boksen, squash,hardlopen (8km/u), fietsen (20 km/u)) Zware training/sport (waterpolo, wedstrijdzwemmen, schaatsen, judo, kickboksen) Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u), marathon) Maak bij meerdere sporten een keuze voor de sport waar je het meeste tijd aan besteed of maak een keuze voor het gemiddelde.Hoeveel uur per week beoefen je deze sport? Hoeveel stress ervaar je dagelijks? Zeer veel stress Veel stress Gezonde stress Geen stress In hoeverre ervaar je negatieve stress? 1 is veel stress, 10 is geen stress. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Welke factoren leveren negatieve stress op?*Denk aan werk, familie, relatie, financiën, gezondheid, vrienden, gezin.Wat doe je om te ontspannen en hoeveel vrije tijd maak jij voor jezelf in de week?*Hoe is jouw thuissituatie? Ik woon bij mijn ouders Ik woon alleen Ik woon met vrienden Ik woon met mijn vriend, vriendin of vrouw Ik ben getrouwd en heb kinderen Ik ben gescheiden en woon met kinderen Ik woon constant ergens anders VoedingspecifiekHoe is je huidige voedingspatroon en hoe zit het met honger?*Geef een omschrijving van hoe je dagelijkse eetpatroon eruit ziet, wat je eet, wanneer je eet en wanneer je honger ervaart.Heb je ervaring met je voeding bijhouden?*Beschrijf jouw ervaring met voeding tracken. (Voedingsschema’s, Afwegen, Keukenweegschaal, MyFitnesspal, diëtistes etc.)Wat is je huidige calorie, eiwit, koolhydraat en vet inname? En hoe is jouw gewichtsverloop bij deze inname?Voorbeeld: Kcal 2750 Eiwit 135 Koolhydraat 395 Vet 90. (val je af, kom je aan of blijft het gewicht stabiel?) Beschik je over een nauwkeurige personenweegschaal om jezelf elke ochtend te wegen? Ja Nee, meteen aanschaffen. Beschik je over een nauwkeurige keukenweegschaal om een idee te krijgen van portiegrootte? Ja Nee, meteen aanschaffen. Hoe zou je het liefst aandacht besteden aan je voeding? Focus op voedingskwaliteit verbeteren in eigen beheer (richtlijnen volgen + gewicht monitoren) Focus op een basis structuur na wat calorieën tracken (My fitnesspal + Structuurbepaling) Focus op een waterdicht voedingsplan waar ik wat meer tijd in moet investeren (3-daagse maaltijdplannen – wekelijks wijzigbaar) Heb je last van allergieën of intoleranties?* Gluten Lactose Koemelk Noten Pinda’s Schaal- en schelpdieren Ei Soja Selderij Sesam Peulvruchten Vis Vlees Varkensvlees Nachtschades Mosterd Histamine Fruit Pitten & zaden Sulfiet Pittig of gekruid Heb je sochtends honger of sla je wel eens je ontbijt over?* Hoe vaak eet je ‘fast food’ (snackbar/McDonald’s/Chinees/Sushi etc.) Hoe veel keer op een dag eet je het liefst? 3 – Ontbijt, lunch, diner 4 – Ontbijt, lunch, diner, tussendoor 5 – Ontbijt, lunch, diner, 2x tussendoor 6 – Ontbijt, lunch, diner, 3x tussendoor Wat voor eten eet je het liefst? Favoriete eiwitbronnen? Favoriete koolhydraatbronnen? Favoriete vetbronnen? Favoriete fruitsoorten? Favoriete groentesoorten? Heb je momenteel nog dieet voorkeuren? Geen voorkeuren Paleo Veganistisch Vegetarisch Pescotarisch Halal Zwanger Keto Overload Diabetes Hart en vaatziekten Reuma Budget Maak je gebruik van stimulanten? (alcohol/koffie/drugs/roken)*Maak je nog gebruik van supplementen?Heb je interesse in resultaat ondersteunende supplementen?* Ja Nee Geef hier aan in welke supplementen je geïnteresseerd bent: Creatine Monohydraat Whey isolaat eiwitpoeder Omega 3 Vitamine D3 Phenibut Cafeïne capsules Magnesiumcitraat Zink Lichamelijke statistiekenDe volgende vragen zijn gericht op het in kaart brengen van jouw huidige lichaamssamenstelling. Dit is een belangrijk aspect van de intake aangezien hier een beeld wordt gevormd waarmee de coach realistische doelen voor jou kan stellen.Wat is je gewicht in KG?*Voer een nummer in van 30 tot 350.Wat is je lengte in cm?*Voer een nummer in van 90 tot 300.Mogelijkheid tot het uploaden van vooraanzichtMax. bestandsgrootte: 50 MB.Probeer een foto te maken met een egale achtergrond met genoeg belichting. Probeer elke keer op dezelfde plaats de foto’s te nemen om je progressie zo goed mogelijk in kaart te krijgen. Ps: Alle informatie die wij van jou krijgen is afgeschermd en beveiligd.Mogelijkheid tot het uploaden van zijaanzichtMax. bestandsgrootte: 50 MB.Probeer een foto te maken met een egale achtergrond met genoeg belichting. Probeer elke keer op dezelfde plaats de foto’s te nemen om je progressie zo goed mogelijk in kaart te krijgen. Ps: Alle informatie die wij van jou krijgen is afgeschermd en beveiligd.Mogelijkheid tot het uploaden van achteraanzichtMax. bestandsgrootte: 50 MB.Probeer een foto te maken met een egale achtergrond met genoeg belichting. Probeer elke keer op dezelfde plaats de foto’s te nemen om je progressie zo goed mogelijk in kaart te krijgen. Ps: Alle informatie die wij van jou krijgen is afgeschermd en beveiligd.Mogelijkheid tot uploaden meetgegevens formulier of foto van vorige coach of vorige meting Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 50 MB. Op basis van bovenstaande afbeelding, welk vetpercentage heb je momenteel? 5% of lager 8% 10% 12% 15% 18% 20% 22% 25% 27% 30% 35% 40% 45% of hoger Wat is je grootste motivatie om resultaat te halen? Wanneer beschouw jij het coachingstraject als succesvol?Een hele belangrijke en kritische vraag voor jouw coach.Privacyverklaring Ik ga akkoord met de privacyreglement, opslag en verwerking van uw gegevens door deze website. PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
